目　录

第一章　概述 1

第二章　社会背景 3

第一节　中国老龄化趋势 3

第二节　政策背景 6

第三章　探索历程 9

第一节　清河县县情及老龄化现状 9

第二节　在慢性病管理工作中的探索历程 10

第四章　管理构架与体系 14

第一节　总体规划 14

第二节　组织构架 16

第三节　构建体系 18

第五章　清河县中心医院慢性病管理中心 22

第一节　应运而生 22

第二节　主要职能 24

第三节　管理流程 26

第六章　平台建设 29

第一节　平台概述与特点 29

第二节　主要功能及应用 30

第三节　慢性病平台操作 34

第四节　“互联网+”服务 57

第七章　失能老年人的慢性病管理 62

第一节　体系建设 62

第二节　解除重症及失能、半失能老年患者后顾之忧 67

第八章　病种分类诊治与管理 69

第一节　高血压患者的诊治与管理 69

第二节　冠心病患者的诊治与管理 81

第三节　糖尿病患者的诊治与管理 90

第四节　脑卒中患者的诊治与管理 101

第五节　慢性阻塞性肺疾病患者的诊治与管理 111

第六节　肿瘤患者的诊治与管理 120

第七节　慢性肾脏病患者的诊治与管理 127

第九章　总结与展望 135